Sažetak članka: Da bismo napali koronavirus, potrebne su nam stroge i hitne mjere. Trebamo ih primjenjivati nekoliko tjedana i to će spriječiti porast broja zaraženih. Ako, pak, ne usvojimo te mjere, milijuni će se zaraziti i mnogi umrijeti jer će se zdravstveni sustavi urušiti.
U samo jednom tjednu države diljem svijeta prešle su sa stajališta da „koronavirus nije razlog za brigu“ na proglašavanje izvanrednog stanja. Međutim, još uvijek je mnogo država koje ne poduzimaju mnogo. Zašto?
Svaka država postavlja si isto pitanje: Kako postupiti? No odgovor se ne zna.
Neke države poput Francuske, Španjolske i Filipina naredile su potpunu karantenu. Druge, poput Sjedinjenih Američkih Država, Ujedinjenog Kraljevstva, Švicarske i Nizozemske odgađaju usvajanje mjera.
U nastavku su teme koje će se obrađivati u ovom radu, iz današnje perspektive, ponovno uz prikaz mnogih grafova, podataka i modela te različitih izvora:
1. Kakvo je trenutačno stanje?
2. Koje opcije imamo na raspolaganju?
3. Jedino što je sada važno: vrijeme
4. Kako izgleda dobra strategija za borbu protiv koronavirusa?
5. Na koji bismo način trebali razmišljati o ekonomskim i društvenim posljedicama?
Nakon što pročitate članak, znat ćete sljedeće:
Naši zdravstveni sustavi već se urušavaju.
Države imaju dvije mogućnosti: ili se snažno boriti sada ili kasnije trpjeti masovnu epidemiju.
Ako izaberu epidemiju, umrijet će tisuće ljudi. U nekim državama, milijuni.
A moguće je da ni to neće spriječiti daljnje širenje zaraze.
Ako se sada budemo snažno borili, smanjit ćemo broj mrtvih.
Olakšat ćemo zdravstvenim sustavima.
Bit ćemo bolje pripremljeni.
Naučit ćemo.
Svijet nikada o nečemu nije brže naučio, nikad.
To nam je i potrebno jer o ovome virusu znamo vrlo malo.
Sve ovo pomoći će nam u onome što je ključno: dobit ćemo na vremenu.
Ako odaberemo borbu, ona će biti nagla, a kasnije postepena.
Bit ćemo zatvoreni tjednima, ne mjesecima.
Tada ćemo dobivati sve više i više slobode.
Možda se nećemo odmah vratiti u normalan život.
Ali, polako ćemo ići prema tome i s vremenom ćemo se vratiti.
I to je sve moguće a da ne zanemarimo ostatak gospodarstva.
Počnimo.
1. Kakvo je trenutačno stanje?
Prošli tjedan prikazao sam ovu krivulju:
Ovaj graf prikazuje slučajeve koronavirusa u cijelome svijetu izuzev Kine. Vidljive su bile samo 3 države — Italija, Iran i Južna Koreja. Stoga sam morao uvećati donji desni kut kako bih vidio države koje im se približavaju, a pretpostavljao sam da će se to dogoditi u vrlo kratkom roku.
Pogledajmo što se dogodilo u međuvremenu.
Kao što je bilo predviđeno, broj slučajeva naglo je porastao u desecima država. Ovdje sam mogao uključiti samo zemlje s više od 1000 slučajeva zbog naglog porasta broja slučajeva u čitavom svijetu. Nekoliko važnih primjedbi:
· U Španjolskoj, Njemačkoj, Francuskoj i SAD-u ima više slučajeva nego u što je to bilo u Italiji kad je proglašena karantena.
· Trenutačno 16 država ima više slučajeva nego ih je bilo u Hubeiju kada je proglašena karantena — Japan, Malezija, Kanada, Portugal, Australija, Češka, Brazil i Katar. U njima postoji veći broj slučajeva nego u Hubeiju, no i dalje imaju manje od 1000 slučajeva. Švicarska, Švedska, Norveška, Austrija, Belgija, Nizozemska i Danska bilježe više od 1000 slučajeva.
Primjećujete li nešto čudno oko tog popisa država? Izuzev Kine i Irana, u kojima je došlo do masovne epidemije koje nije bilo moguće ignorirati, te Brazila i Malezije, sve navedene države ubrajaju se među najbogatije na svijetu.
Mislite li da se ovaj virus namjerio isključivo na bogate države? Ili je vjerojatnije da su bogate države više u stanju odrediti virus?
Malo je vjerojatno da siromašnije države nisu zahvaćene. Topla i vlažna klima vjerojatno pomaže, ali ne sprječava potpuno epidemiju. Da je tome tako, u Singapuru, Maleziji i Brazilu ne bi bilo epidemije.
Ono što je vjerojatnije je da je koronavirus u te države stigao kasnije jer su manje povezane ili je već neko vrijeme bio ondje, samo što nisu mogli uložiti dovoljno u testove da bi znali.
U svakom slučaju, ako je to točno, to znači da većina zemalja neće izbjeći koronavirus i samo je pitanje vremena kada će doći do epidemija i kad će morati poduzeti mjere.
Koje mjere mogu različite države usvojiti?
2. Koje su nam opcije na raspolaganju?
Stanje se od objave prošlotjednog članka uvelike promijenilo i mnoge su države donijele mjere. Ovdje su neki od najslikovitijih primjera:
Mjere u Španjolskoj i Francuskoj
S jedne strane imamo Španjolsku i Francusku. Ovo je tijek donošenja mjera u Španjolskoj:
U četvrtak, 12. ožujka, premijer je odbacio optužbe da španjolske vlasti podcjenjuju zdravstvenu prijetnju.
U petak je proglašeno izvanredno stanje.
U subotu su donesene sljedeće mjere:
· Izlazak iz kuće dopušten je samo u slučaju nužde: kupovina namirnica, odlazak na posao, odlazak u ljekarnu, bolnicu, banku ili osiguravajuće društvo (opravdano samo u iznimnim slučajevima)
· Zabranjene su šetnje s djecom i okupljanja s prijateljima ili obitelji (osim u slučaju pružanja skrbi potrebitim osobama, no uz higijenske mjere i sigurnu udaljenost)
· Zatvaraju se svi barovi i restorani. Dopuštena je samo kućna dostava.
· Otkazuju se svi sportski i kulturni događaji te se zatvaraju kina, kazališta i muzeji.
· Vjenčanja se obavljaju bez uzvanika. Na sprovodima je dopušten ograničeni broj ljudi.
· Javni prijevoz nastavlja s radom.
U ponedjeljak su zatvorene kopnene granice.
Jedni smatraju da se radi o izvrsnim mjerama, drugima se čini da se radi o beznadnoj situaciji. Ovim člankom pokušat ćemo pomiriti te razlike.
U Francuskoj je tijek donošenja mjera izgledao gotovo jednako, jedino što im je trebalo duže da ih primijene pa su sada agresivnije. Primjerice, malim poduzećima odgođeno je naplaćivanje najamnina, poreza i komunalnih usluga.
Mjere u Sjedinjenim Američkim Državama i Ujedinjenom Kraljevstvu
Sjedinjene Američke Države i Ujedinjena Kraljevina, kao i države poput Švicarske, opirali su se provođenju mjera.
Ovako je izgledao tijek događaja u SAD-u:
· Srijeda, 11. ožujka — zabrana putovanja
· Petak, 13. ožujka — proglašeno je izvanredno stanje na nacionalnoj razini. Mjere o društvenoj udaljenosti nisu usvojene.
· Ponedjeljak, 16. ožujka: Vlada poziva građane da izbjegavaju restorane i barove te da ne posjećuju događaje na kojima je više od desetero ljudi. Društvena se udaljenost preporučuje, ali ne zahtijeva.
Mnoge savezne države i gradovi preuzimaju inicijativu te nameću strože mjere.
Ujedinjeno Kraljevstvo uvela je slične mjere — mnoge se mjere preporučuju, no vrlo ih se malo nameće.
Na primjeru ovih dviju skupina država možemo vidjeti dva ekstremna pristupa borbi protiv koronavirusa: ublažavanje i suzbijanje. Pogledajmo što oni znače.
Mogućnost 1: Ne činiti ništa
Uzmimo za primjer SAD:
Graf 3:Zaraze i smrtni slučajevi ako u SAD-u ne učinimo ništa
Ovaj izvrstan epidemološki kalkulator pomoći će vam shvatiti što će se dogoditi u različitim scenarijima. Ispod grafa nalaze se ključni čimbenici koji određuju ponašanje virusa. Obratite pažnju na to da će broj zaraženih, prikazan ružičasto, na vrhuncu brojiti desetke milijuna na određeni datum. Većina varijabli zadržala se u zadanim vrijednostima. Jedine značajne promjene uključuju varijablu R s 2,2 na 2,4 (više odgovara trenutačno dostupnim informacijama, pogledajte na dnu epidemološkog kalkulatora), stopu smrtnosti (4 % zbog urušavanja zdravstvenog sustava, detalji su dalje u tekstu ili u prethodnom članku), vrijeme boravka u bolnici (skraćeno s 20 na 10 dana) i stopu hospitalizacije (smanjena s 20 % na 14 % na temelju teških i kritičnih slučajeva. Naglašavamo da SZO pretpostavlja stopu od 20 %) na temelju našeg najnovijeg istraživanja. Obratite pažnju i na to da ti brojevi ne mijenjaju previše rezultate. Jedina važna promjena odnosi se na stopu smrtnosti..
Ako ne učinimo ništa, svi će se zaraziti, zdravstveni će se sustav urušiti, stopa smrtnosti će eksplodirati i ~10 milijuna ljudi će umrijeti (plavi stupci). Okvirno izračunato: ako se ~75 % Amerikanaca zarazi i 4 % umre, to je 10 milijuna mrtvih ili otprilike 25 puta više od broja smrtno stradalih Amerikanaca u Drugom svjetskom ratu.
Mogli biste reći: „Ovo zvuči pretjerano, čuo sam da se radi o mnogo manjim brojkama!“
U čemu je kvaka? Lako je zabuniti se sa svim tim brojkama. No samo su dvije brojke važne — postotak ljudi koji će se zaraziti i postotak onih koji će umrijeti. Ako se samo 25 % ljudi razboli (jer se oni koji su zaraženi, ali nemaju simptome ne računaju kao slučajevi) i stopa smrtnosti je 0,6 % umjesto 4 %, broj smrtnih slučajeva u SAD-u bit će 500 000.
Ako ne učinimo ništa, broj smrtnih slučajeva zbog koronavirusa vjerojatno će biti između ta dva broja. To je veliki raspon i prvenstveno ovisi o stopi smrtnosti tako da je nužno bolje ju shvatiti. Dakle, što stvarno uzrokuje smrt zbog koronavirusa?
Kako bismo trebali razmišljati o stopi smrtnosti?
Ovdje je ponovno isti graf, ali sada s podacima o hospitaliziranim osobama umjesto zaraženih i mrtvih:
Svijetloplavo područje osobe su koje bi mogle zatrebati bolničko liječenje, dok tamnoplavo područje predstavlja osobe koje moraju biti primljene na odjele intenzivne skrbi. Vidite da bi taj broj mogao narasti preko 3 milijuna.
Sada usporedite taj broj s brojem dostupnih kreveta na odjelima intenzivne skrbi u SAD-u (trenutačno 50 000, mogao bi se udvostručiti ako se prenamjene drugi prostori). To je crvena isprekidana linija.
Ne, ne radi se o pogrešci.
Crvena isprekidana linija predstavlja kapacitet kreveta na odjelima intenzivne skrbi u SAD-u. Svi iznad te linije bit će u kritičnom stanju, ali neće imati pristup potrebnom liječenju i vjerojatno će umrijeti.
Umjesto broja kreveta na odjelima intenzivne skrbi, možemo razmotriti i broj respiratora, no rezultat je gotovo isti budući da ih u SAD-u ima manje od 100.000.
Zbog toga je umrlo mnogo ljudi u Hubeiju, a sada se isto događa u Italiji i Iranu. Stopa smrtnosti u Hubeiju ispala je manja nego što je mogla biti jer su tamo gotovo preko noći izgradili dvije nove bolnice. Italija i Iran to ne mogu napraviti. Zapravo, to može vrlo malo država, ako uopće ijedna. Vidjet ćemo kako će stvari tamo završiti.
No zašto je stopa smrtnosti blizu 4 %?
Ako 5 % vaših slučajeva zahtijeva intenzivnu skrb, a vi ju ne možete pružiti, većina tih ljudi umrijet će. Ne može biti jednostavnije.
Nadalje, najnoviji podaci pokazuju da su slučajevi u SAD-u ozbiljniji od onih u Kini.
Volio bih da je to sve, ali nije.
Kolateralna šteta
Ove brojke pokazuju samo osobe koje umiru zbog koronavirusa. No što se događa ako se cijeli zdravstveni sustav uruši zbog pacijenata s koronavirusom? Umiru i drugi od drugih bolesti.
Što će se dogoditi ako dobijete srčani udar, a hitnoj pomoći bude trebalo 50 umjesto 8 minuta da stigne (zbog previše slučajeva koronavirusa) i ako, jednom kada stignete u bolnicu, ne bude dostupnog liječnika ni kreveta na odjelu intenzivne skrbi? Umrijet ćete.
Svake godine u SAD-u 4 milijuna ljudi završi na odjelu intenzivne skrbi, a 500.000 (~13 %) ih umre. Bez kreveta na odjelima intenzivne skrbi taj postotak vjerojatno bi bio gotovo 80 %. Čak i da samo 50 % pacijenata umre, tijekom cjelogodišnje epidemije došli bismo s 500.000 na 2 milijuna mrtvih. Dakle, samo bi kolateralna šteta donijela 1,5 milijuna smrtnih slučajeva.
Ako se širenje koronavirusa dopusti, urušit će se zdravstveni sustav SAD-a, a broj mrtvih bit će u milijunima, možda i više od 10 milijuna.
Isto vrijedi za većinu država. Broj kreveta na odjelima intenzivne skrbi, respiratora i zdravstvenih djelatnika u mnogim državama uglavnom je sličan onome u SAD-u ili manji.
Ako se širenje korona virusa ne stavi pod kontrolu, urušit će se zdravstveni sustavi i doći će do masovnog umiranja.
Nadam se da je dosad već postalo jasno da moramo djelovati. Dvije mogućnosti koje su nam na raspolaganju su ublažavanje i suzbijanje. Obje predlažu da „spustimo krivulju“, ali svaka na svoj način.
Mogućnost 2: Strategija ublažavanja
Ublažavanjem se želi reći: „Sada je nemoguće spriječiti širenje koronavirusa. Stoga ćemo ga pustiti da ide svojim tijekom, a mi ćemo pokušati smanjiti broj zaraza. Spustimo malo krivulju kako bi se zdravstveni sustav mogao lakše nositi s virusom.“
Graf 5: Broj potrebnih kreveta na odjelima intenzivne skrbi u Ujedinjenom Kraljevstvu za različite mjere društvene udaljenosti.
Ovaj graf pojavio se u vrlo važnom članku koji je 14. ožujka objavio Carski koledž u Londonu. Izgleda da su zahvaljujući njemu vlade Ujedinjene Kraljevine i SAD-a promijenile stav.
Graf je vrlo sličan onom prethodnom. Nije isti, ali je konceptualno ekvivalentan. Ovdje crna krivulja predstavlja situaciju „ne činiti ništa“. Svaka od sljedećih krivulja označava što bi se dogodilo da se donesu sve strože i strože mjere društvene udaljenosti. Plava krivulja predstavlja najstrože mjere društvene udaljenosti: izolaciju zaraženih osoba, karantenu za osobe za koje postoji mogućnost da su zaražene i odjeljivanje starijih osoba. Plava krivulja uvelike označava trenutačnu strategiju Ujedinjene Kraljevine, premda se ona trenutačno samo preporučuje, ali nije i obvezna.
Crvena krivulja i ovdje predstavlja kapacitet odjela intenzivne skrbi, no ovoga puta u Ujedinjenom Kraljevstvu. I ponovno je ta krivulja vrlo blizu dna. Cijelo područje iznad crvene krivulje predstavlja pacijente zaražene koronavirusom koji će uglavnom umrijeti zbog nedostatka resursa na odjelu intenzivne skrbi.
Ne samo to, već bi se spuštanjem krivulje odjeli intenzivne skrbi urušavali mjesecima i tako povećavali kolateralnu štetu.
Ovo bi vas trebalo zaprepastiti. Kada čujete nekoga da govori: „Poduzet ćemo mjere za ublažavanje“, ta osoba zapravo govori: „Svjesno ćemo preopteretiti zdravstveni sustav i povećati stopu smrtnosti barem desetorostruko.“
Čovjek bi pomislio da je već to dovoljno loše. Ali to nije sve. Zato što je jedna od glavnih pretpostavki ove strategije ono što se naziva „imunitet krda“.
Imunitet krda i mutacija virusa
Zamisao je da svi zaraženi koji se oporave postaju otporni na virus. Ovo je srž strategije: „Znam da će neko vrijeme biti teško, ali jednom kada to prođe i kada umre nekoliko milijuna ljudi, mi ostali bit ćemo otporni, koronavirus će se prestati širiti i pozdravit ćemo se s njim jednom zauvijek. Bolje da to napravimo odjednom i završimo s tim jer alternativa nam je držanje društvene udaljenosti na razdoblje do godinu dana, a ni tako nećemo izbjeći kasniji rast broja zaraza.“
Problem je što iza toga leži pretpostavka da se virus ne mijenja u velikoj mjeri. Ako se ne mijenja u velikoj mjeri, veliki broj osoba steći će imunitet i u jednom trenutku epidemija će nestati.
Kolika je vjerojatnost da će virus mutirati?
Izgleda da već jest.
Graf prikazuje različite mutacije virusa. Vidite da su početni sojevi, označeni ljubičasto, započeli u Kini i zatim se proširili. Svaka grana na grafu na slici s lijeve strane predstavlja mutaciju koja vodi prema donekle različitoj inačici virusa.
To nas ne bi trebalo začuditi. RNK virusi, poput koronavirusa ili virusa gripe, obično mutiraju 100 puta brže od DNK virusa — iako treba reći da koronavirus mutira sporije od virusa gripe.
Ne samo to, koronavirus će najlakše mutirati ako za to ima milijune prilika, što je upravo ono što bi strategija ublažavanja omogućila — stotine milijuna zaraženih ljudi.
Zbog toga se morate cijepiti protiv gripe svake godine. Budući da već postoje mnogi sojevi virusa gripe i da neprestano nastaju novi, jedno cijepivo ne može nas zaštititi od svih sojeva.
Drugim riječima, strategija ublažavanja ne znači samo milijune mrtvih u državama poput SAD-a ili Ujedinjenog Kraljevstva već se kocka s pretpostavkom da virus neće previše mutirati — a mi već znamo da mutira. Osim toga, daje mu priliku da mutira. Što znači da nakon što umre nekoliko milijuna ljudi, mogli bismo očekivati nove milijune mrtvih — svake godine. Ovaj koronavirus mogao bi postati opetovana pojava u životu, poput gripe, no mnogo smrtonosniji.
Koronavirus će najlakše mutirati ako za to ima milijune prilika, što je upravo ono što bi strategija ublažavanja omogućila.
Stoga, ako ne činiti ništa i ublažavanje nisu učinkovite strategije, što je alternativa? Suzbijanje.
Mogućnost 3: Strategija suzbijanja
Strategija ublažavanja ne pokušava zaustaviti epidemiju, već malo spustiti krivulju. S druge strane, strategija suzbijanja pokušava primijeniti stroge mjere kako bi se epidemija brzo stavila pod kontrolu. Konkretno:
· Odmah primijeniti stroge mjere. Narediti strogu društvenu udaljenost. Staviti situaciju pod kontrolu.
· S vremenom olabaviti mjere kako bi ljudi postupno povratili slobode i vratili se nečemu sličnom normalnom društvenom i gospodarskom životu.
Kako to izgleda?
Graf 7: slučajevi zaraze koronavirusom i broj smrtnih slučajeva upotrebom strategije suzbijanja. Svi su parametri modela isti, osim što otprilike u ovo vrijeme postoji intervencija kojom se planira sniziti R na 0.62, a kako se zdravstveni sustav nije urušio, stopa smrtnosti spušta se na 0.6%. „Otprilike u ovo vrijeme“ definiram kao ~32,000 slučajeva zaraze u vrijeme kada se mjere implementiraju (tri puta veće od službenih brojki danas, 19.03.). Obratite pažnju na to da ne ovisi o izabranom R-u. Na primjer, R koji iznosi 0.98 upućuje na 15 000 smrtnih slučajeva. To je pet puta više od R koji iznosi 0.62, ali opet se radi od desecima tisuća smrti, ne milijunima. Isto tako ne ovisi o smrtnosti: ako umjesto 0.6% iznosi 0.7%, broj umrlih penje se sa 15 000 na 17 000. Broj smrtnih slučajeva povisuje kombinacija visokog R-a, više stope smrtnosti i odgađanje implementacije mjera. Zato moramo poduzeti mjere za snižavanje R-a danas. Radi pojašnjenja, famozni R0 je R na početku (R za vrijeme 0). To je stopa prenošenja virusa u vrijeme kada nitko još nije imun i nikakve mjere nisu poduzete. R je ukupna stopa transmisije.
Ako bi se primijenila strategija suzbijanja, broj žrtava nakon prvog vala bio bi u tisućama, ne u milijunima.
Zašto? Zato što time ne bismo samo srezali eksponencijalni rast broja slučajeva nego i smanjili stopu smrtnosti jer zdravstveni sustav ne bi bio potpuno preopterećen. Ovdje uzimam za primjer stopu smrtnosti od 0,9 %, što je otprilike stopa koju vidimo danas u Južnoj Koreji gdje se strategija suzbijanja pokazala vrlo učinkovitom.
Ovako rečeno, strategija se doima vrlo jednostavnom. Svi bi trebali slijediti strategiju suzbijanja.
Zašto onda neke vlade oklijevaju?
Jer se boje triju stvari:
1. Prva karantena trajat će mjesecima, a to je mnogim ljudima neprihvatljivo.
2. Višemjesečna karantena uništila bi gospodarstvo.
3. Strategija ne bi riješila problem jer bismo tako samo odgodili epidemiju: jednom kad se popusti s mjerama socijalnog distanciranja, milijuni ljudi će se opet zaraziti i umrijeti.
Ovo je model suzbijanja koji predlažu stručnjaci s Imperial Collegea. Zelene i žute krivulje su različiti scenariji suzbijanja. I dalje ne izgleda dobro. Vidimo da su maksimumi i dalje vrlo visoki. Zašto bismo se onda uopće trudili?
Graf 8: Strategija suzbijanja prema modelu Imperial Collegea
Odmah ćemo odgovoriti na to pitanje, no prije toga treba spomenuti nešto vrlo važno.
Gubimo iz vida ono najbitnije.
Prikazane na ovaj način, ako ih usporedimo, ni opcija ublažavanja ni suzbijanja ne izgledaju dobro. Ili će ubrzo umrijeti mnogo ljudi, ali nećemo oštetiti gospodarstvo ili ćemo sada oštetiti gospodarstvo, a mrtvih će i dalje biti, samo kasnije.
Pri tome svemu zaboravljamo na vrijednost koju ima vrijeme.
3. Dragocjeno vrijeme
U našem prethodnom članku objasnili smo koliko je vrijeme važno da bismo spasili živote. Svaki dan, svaki sat koji smo čekali da bismo poduzeli mjere, ova se eksponencijalna prijetnja širila. Vidjeli smo kako samo jedan dan može učiniti razliku, smanjujući ukupan broj slučajeva za 40%, a broj mrtvih još više.
Ali vrijeme ima još veću vrijednost.
Ubrzo ćemo biti svjedoci najvećem pritisku na zdravstvo ikad viđenom u povijesti. Potpuno smo nepripremljeni, a suočavamo se s neprijateljem kojeg uopće ne poznajemo. Ne zvuči obećavajuće pred ulazak u rat.
Da se moraš suočiti sa svojim najgorim neprijateljem, o kojem znaš vrlo malo, i imaš dvije opcije — trčati prema njemu ili pobjeći da dobiješ malo na vremenu i pripremiš se, koju bi izabrao?
To je ono što moramo danas učiniti. Svijet se probudio. Svaki dan u kojem uspijemo usporiti virus daje nam vremena da se bolje pripremimo. U sljedećem odjeljku donosimo detaljan prikaz onoga što možemo postići s dobivenim vremenom.
Smanjiti broj slučajeva
Pomoću učinkovitog suzbijanja količina stvarnih slučajeva bi se preko noći drastično smanjila kao što je to bilo u Hubeiju prošlog tjedna.
Kako danas stvari stoje, ne postoji nijedan novi zabilježeni slučaj u cijeloj provinciji Hubei koja broji 60 milijuna stanovnika.
Broj dijagnoza rastao bi nekoliko tjedana, ali kasnije bi se počeo smanjivati. S manje slučajeva stopa smrtnosti također bi počela padati. A time se smanjuje i kolateralna šteta — manje ljudi bi umiralo od uzroka nepovezanih s koronavirusom koji u suprotnom slučaju ne bi mogli biti zbrinuti jer se zdravstveni sustav urušava.
Zahvaljujući strategiji suzbijanja:
· Smanjili bi se slučajevi zaraze koronavirusom
· Pružilo bi se olakšanje zdravstvenom sustavu i zdravstvenom osoblju
· Smanjila bi se stopa smrtnosti
· Smanjila bi se kolateralna šteta
· Zaraženo zdravstveno osoblje koje je u izolaciji i karanteni dobilo bi priliku da se oporavi i vrati na posao. U Italiji, zdravstveni osoblje čini 8% zaraženih.
Shvatiti stvaran problem: Testiranje i praćenje
U ovom trenutku, većina zemalja ne zna koliko zapravo ima slučajeva. Jedino što znamo je da službene brojke nisu točne i da je stvaran broj nekoliko desetaka tisuća slučajeva u zemljama poput Španjolske, Francuske, Ujedinjenog Kraljevstva i Sjedinjenih Američkih Država. Ne provodi se dovoljno testova te se slučajeve ne prati dovoljno da bi se stavilo u izolaciju sve ljude koji bi mogli biti zaraženi.
· Kad bismo imali nekoliko tjedana više, mogli bismo provesti mnogo više testova i upoznati stvarno stanje problema. To bi nam pomoglo odlučiti trebamo li strože ili blaže mjere te vidjeti koje zajednice su sigurne i mogu se vratiti normalnom životu.
· Nove metode testiranja mogle bi ubrzati dijagnosticiranje i u velikoj mjeri smanjiti troškove.
· Mogli bismo provoditi praćenje slučajeva kao što to rade u Kini i drugim istočnoazijskim državama gdje uspijevaju identificirati svaku osobu s kojom je oboljeli imao kontakt, staviti je u izolaciju i na taj način smanjiti širenje zaraze. Zahvaljujući tome dobili bismo mnogo informacija o tome kako provoditi mjere socijalnog distanciranja. Naime, ako znamo gdje je virus, možemo se usredotočiti samo na ta područja. Nije teško, na taj su način istočnoazijske države uspjele staviti pod kontrolu epidemiju bez drastičnih mjera socijalnog distanciranja koje u drugim državama postaju nužne.
Mjere spomenute u ovom odjeljku (testiranje i praćenje) same su uspjele u Južnoj Koreji zaustaviti širenje zaraze i spriječiti epidemiju. Samim time, nije bilo potrebe za strožim mjerama socijalnog distanciranja. Iste mjere provodile su se i u Japanu, Singapuru i Tajvanu kako bi se izbjegla epidemija.
Povećati kapacitete
Sjedinjene Američke Države (i vjerojatno Ujedinjeno Kraljevstvo) spremaju se krenuti u rat bez oklopa.
Imamo maski samo za dva tjedna, nekoliko komada osobne zaštitne opreme, nedovoljan broj respratora, nedovoljno kreveta na Odjelima intenzivne njege, nedovoljno strojeva za ekstrakorporalnu membransku oksigenaciju (ECMO)… Zato bi stopa smrtnosti biti bila tako visokaviša primjenom strategije ublažavanja posljedica virusa.
Ako dobijemo na vremenu, taj trend možemo preokrenuti:
· Imamo više vremena kupiti opremu koja će nam trebati u budućem valu epidemije
· Možemo brzo pojačati proizvodnju maski, zaštitne opreme, ECMO aparata, respiratora isvih ostalih sredstava ključnih za smanjenje stope smrtnosti.
Drugim riječima: ne trebaju nam godine za stvaranje oklopa, već tjedni. Učinimo sve da bismo pokrenuli proizvodnju već sada. Države se mobiliziraju, ljudi postaju inovativni (primjerice, rade dijelove za respiratore pomoću 3D printera). Mi to možemo, samo nam treba više vremena. Biste li čekali tjednima da nabavite oklop za borbu protiv smrtnog neprijatelja?
I to nisu jedini kapaciteti koji nam trebaju. Hitno nam treba medicinsko osoblje. Kako ćemo do njih? Trebamo osposobljavati ljude da koji će pomagati medicinskim sestrama, i moramo pozvati medicinsko osoblje u mirovini. Mnoge su zemlje već započele s time, ali treba vremena. Možemo to ostvariti u nekoliko tjedana, ali ne kako ako se sustav u međuvremenu uruši?
Smanjiti zaraznosti u općoj populaciji
Javnost je u strahu. Koronavirus je nov i toliko toga još ne znamo. Ljudi se nisu odvikli od rukovanja, i dalje se grle, ne otvaraju vrata laktovima, ne peru ruke nakon što su dotaknuli kvaku, ne dezinficiraju stol prije nego što sjednu za njega.
Kada budemo imali dovoljno maski, možemo ih upotrebljavati i izvan zdravstvenog sustava, ali za sada ih je bolje ostaviti medicinskom osoblju. Kada ne bi nedostajalo maski, ljudi bi ih trebali nositi svakodnevno, kako ne bi zarazili ljude oko sebe ako su bolesni, a pravilnom edukacijom smanjila bi se i mogućnost zaraze onog koji nosi masku (u međuvremenu, nositi nešto na licu je bolje nego ne nositi ništa).
Sve su to vrlo jeftini načini na koji se stopa prenošenja virusa može smanjiti, a što se virus manje širi, manje ćemo mjera morati poduzeti da ga obuzdamo. S druge strane, treba nam vremena da obrazujemo ljude o ovim mjerama i opremimo ih za njihovo provođenje.
Upoznati virus
Znamo jako malo o virusu, ali svaki tjedan stižu stotine novih članaka.
Svijet je napokon ujedinjen u bitci protiv zajedinčkog neprijatelja. Znanstvenici diljem svijeta mobilizirani su kako bi ga proučili.
Kako se virus širi?
Kako se zaraza može usporiti?
Koji je udio asimptomatskih prenositelja?
Jesu li zarazni? Koliko?
Koji su tretmani uspješni?
Koliko virus može preživjeti?
Na kojim površinama?
Kako različite mjere socijalnog distanciranja utječu na stopu prenošenja virusa?
Koje su cijene tih mjera?
Koje su najbolje prakse u praćenju virusa?
Koliko su pouzdani naši testovi?
Jasni odgovori na ova pitanja pomoći će usmjeriti naše napore da se virus obuzda, a da pri tome smanjimo kolateralnu štetu u društvu i ekonomiji. Ti odgovori neće dolaziti kroz nekoliko mjeseci, već kroz nekoliko tjedana.
Pronalaženje lijeka
Ne samo to, nego što da nađemo lijek za nekoliko tjedana? Svaki dan koji uštedimo vodi nas bliže tomu. Već sada imamo nekoliko kandidata kao što su Favipiravir, Klorokin i Klorokin u kombinaciji s Azitromicinom. Što ako se za dva mjeseca ispostavi da smo otkrili lijek za virus? Kakve bismo li samo budale ispali da smo dopustili milijune smrti strategijom ublažavanja?
Razumjeti troškova i koristi
Svi gore navedeni čimbenici mogu nam pomoći spasiti milijune života i to bi trebalo biti dovoljno. Nažalost, političari ne mogu samo razmišljati o životima zaraženih, već i o cijeloj populaciji, a stroge mjere socijalnog distanciranja utječu na ostatak populacije.
Trenutačno ne znamo kako različite mjere društvene udaljenosti utječu na smanjenje prenošenja virusa. Isto tako ne znamo koja je ekonomska gospodarska i društvena cijena tih mjera.
Nije li teško odlučiti koje mjere trebamo dugoročno poduzeti ako ne znamo koji su njeni troškovi i koristi koje donose?
Nekoliko tjedana dalo bi nam vremena da ih krenemo proučavati, da ih razumijemo, odredimo prioritete i odlučimo koje mjere slijediti.
Manje zaraženih, bolje shvaćanje problema, više sredstava za borbu, razumijevanje virusa, razumijevanje troškova i koristi od različitih mjera, edukacija javnosti… Ovo su neka od osnovnih oružja za borbu protiv virusa, ali treba nam samo nekoliko tjedana da bismo većinu od njih ih razvili. Koliko bi glupo bilo da se obavežemo na strategiju koja bi nas nepripremljene jednostavno bacila u ralje neprijatelju?
4. Čekić i Ples
Sada znamo da je strategija ublažavanja vjerojatno užasan izbor, a da nam strategija suzbijanja daje veliku kratkoročnu prednost
Ljudi su s pravom zabrinuti oko ove strategije
· Koliko će zapravo trajati?
· Koliko će koštati?
· Hoće li se dogoditi ista zaraza poslije, kao da ništa nismo učinili?
Sada ćemo vidjeti kako bi prava strategija suzbijanja izgledala. Nazovimo ju Čekić i Ples
Čekić
Isprva, djelujemo brzo i agresivno. Zbog svih gore navedenih razloga, imajući na umu koliko je vrijeme dragocjeno, želimo zarazu ugasiti što je prije moguće.
Graf 11: Suzbijanje u usporedbi s ublažavanjem i s strategijom prema kojoj se ništa ne poduzima
Jedno od najvažnijih pitanja je: koliko će ovo trajati?
Svi strahuju kako će mjesecima biti zaključani u domovima, uz strah od nadolazeće ekonomske katastrofe i mentalnoga sloma. Ovu je ideju, nažalost, razradio članak koji je objavio Imperial College:
Sjećate li se ovog grafa? Svjetloplavo područje koje se proteže od početka ožujka do kraja kolovoza je period u kojemu članak predlaže Čekić, prvotno suzbijanje koje uključuje strogo socijalno distanciranje.
Ako ste političar i uvidite da je jedna opcija pustiti da stotine tisuća ili pak milijuni ljudi umru od posljedica strategije ublažavanja, a druga je da zaustavite ekonomiju na pet mjeseci prije nego što prođete kroz isti vrhunac slučajeva zaraze i smrti, ove vam mogućnosti ne zvuče uvjerljivo.
Ali ne mora biti tako! Članak iz kojega grafikon potječe, koji je potaknuo današnje metode, oštro su kritizirali zbog kritičnih grešaka. Autori zanemaruju praćenje kontakata (ključne mjere u Južnoj Koreji, Kini, Singapuru i ostalim državama), ograničenje putovanja (ključno u Kini), utjecaj velikog mnoštva na širenje virusa,…
Vrijeme potrebno da se primjeni Čekić su tjedni, ne mjeseci.
Ovaj grafikon prikazuje nove slučajeve u provinciji Hubei (u kojoj živi 60 milijuna ljudi), svaki dan od 23. siječnja. U roku od dva tjedna, ljudi su se počeli vraćati na posao. U roku od otprilike pet tjedana situacija je bila pod kontrolom. A u roku od sedam tjedana bilo je tek nekoliko dijagnosticiranih slučajeva, a upravo je ta regija Kine bila najjače pogođena.
Sjetite se da su to narančasti stupci. Sivi stupci koji predstavljaju prave slučajeve, smanjivali su se mnogo ranije (pogledajte Grafikon 9).
Poduzete mjere bile su prilično slične onima u Italiji, Španjolskoj i Francuskoj: izolacija, karantena, ljudi su morali ostajati doma osim u slučaju nužnosti ili kupovine hrane, praćenje kontakata, testiranje, više bolničkih kreveta, zabrane putovanja,…
Dakako, detalji su važni:
Mjere u Kini bile su strože, npr. samo po jedna osoba iz kućanstva je smjela napustiti stan radi kupovine hrane svaka tri dana. Isto tako, mjere su se strogo provodile, te je vjerojatno da su tako brže zaustavili epidemiju.
U Italiji, Francuskoj i Španjolskoj mjere nisu toliko drastične i njihovo je provođenje blaže, a ljudi i dalje hodaju po ulicama, mnogi bez maske. Ovo sve će vjerojatno usporiti rezultate Čekića jer će trebati duže vrijeme da se epidemija stavi pod kontrolu.
Neki ljudi ovo tumače kao „Demokracije nikada neće moći replicirati ovoliko smanjenje slučajeva zaraze.“ To nije točno.
Nekoliko tjedana Južna Koreja imala je najgoru epidemiju izvan Kine, a sada se ista uglavnom nalazi pod kontrolom. Sve su to napravili a da nisu tražili ljude da ostaju doma, već kroz povećanje broja testiranja, praćenje kontakata, te uvođenjem karantene i izolacije.
Slijedeća tablica daje uvid u to koje su mjere različite zemlje uvodile, te kako su iste na njih utjecale (ova je tablica se još izrađuje i povratne informacije su dobrodošle).
Graf 13.b: Mjere nefarmaceutskih intervencija mjerenja po zemljama
Tablica pokazuje kako zemlje koje su bile pripremljene, sa snažnim epidemiološkim autoritetom, edukacijom o higijeni i socijalnom distanciranju, ranoj detekciji i izolaciji, nisu morale plaćati uvođenjem težih mjera kasnije.
S druge strane, zemlje poput Italije, Španjolske i Francuske nisu dobro provodile ove mjere, te su morale oštro udariti Čekićem kako bi sustigle ostale.
Na drugom je kraju spektra nedostatak mjera u SAD-u i Ujedinjenom Kraljevstvu, posebicee u SAD-u. Ove zemlje još uvijek ne čine ono što je Singapuru, Južnoj Koreji i Tajvanu omogućilo obuzdavanje virusa, unatoč eksponencijalnom rastu broja zaraženih. Ali i to je tek pitanje vremena: ili će imati masovnu epidemiju, ili će uvidjeti svoje greške i morati kompenzirati strožom provedbom Čekića. To nije moguće izbjeći
Ali je izvedivo. Ako se zaraza u Južnoj Koreji može staviti pod kontrolu unutar nekoliko tjedana, i to bez obaveze socijalnog distanciranja, onda Zapadne zemlje, koje već strogo primjenjuju Čekić mogu učiniti isto. Stvar je discipline i toga koliko će se stanovništvo držati pravila.
Nakon što se primjeni Čekić i zaraza je pod kontrolom, počinje druga faza: Ples.
Ples
Ako Čekićem udarite po virusu, unutar nekoliko tjedana imat ćete da pod kontrolom i bit ćete u boljem ste stanju da se boriti se protiv njega. Onda kreće dugoročni trud kojim se obuzdava virus dok se ne pronađe cjepivo.
Graf 13: Strategija suzbijanja u usporedbi s ublažavanjem i strategijom prema kojoj se ne čini ništa- rana faza
Ovo je vjerojatno najveća i najvažnija pogreška koju čin većina ljudi kada razmišljaju o ovoj fazi: misle da će ih mjesecima držati u domovima. Tomu uopće nije tako. Zapravo je vjerojatnije da će nam se životi približiti povratku u normalu.
Ples u uspješnim zemljama
Kako to da Južna Koreja, Singapur, Tajvan i Japan već dugo imaju slučajeve zaraze, Južna Koreja ih pak ima tisuće, a ipak nisu svi zaključani u domovima?
U ovom videu južnokorejski Ministar vanjskih poslova objašnjava kako su uspjeli. Bilo je prilično jednostavno: učinkovito testiranje, praćenje, zabrane putovanja, učinkovite izolacije i karantene.
Ovaj članak objašnjava kako je postupio Singapur.
Možete li pogoditi koje su mjere uveli? Iste kao i Južna Koreja, ali njihove još uključuju i ekonomske mjere pomoći onima u karanteni, zabrane putovanja i odgode.
Je li prekasno za ostale? Ne. Primjenom Čekića dobivaju novu šansu da poprave situaciju, ali što duže čekaju, to će primjena Čekića biti duža i stroža, ali na kraju će obuzdati epidemiju.
A što ako ove mjere nisu dovoljne?
Ples R-a
Višemjesečni period između Čekića i cjepiva ili lijeka nazvao sam Ples jer tijekom provođenja mjere neće biti iste i oštre. Neke će regije imati ponovljene slučajeve zaraze, ostale dugo vremena neće imati zaraženih. Ovisno o tome kako će se slučajevi zaraze razvijati, morati ćemo pojačavati mjere socijalnog distanciranja ili ćemo ih opustiti. Ovo je ples R-a: ples mjera između vraćanja života u normalu i širenja bolesti, ples između ekonomije i zdravstva.
Kako ples funkcionira?
Vrti se oko R-a, odnosno ranije spomenutog postotka prijenosa. Na početku, u standardnoj i nepripremljenoj zemlji, R je između 2 i 3: tijekom nekoliko tjedana zaražena osoba zarazi u prosjeku još dvije ili tri osobe.
Ako je R iznad 1, broj zaraženih raste eksponencijalno i pretvara se u epidemiju, ako je pak ispod 1, broj zaraženih opada.
Tijekom faze Čekića, cilj je približiti R nuli u što je moguće kraćem vremenu, kako bi se ugasila epidemija. Računa se da je R u Wuhanu isprva bio 3.9, a nakon zatvaranja grada i centralizirane karantene spustio se na 0.32.
Ali kada pređete u fazu Plesa, više to ne morate raditi. Potrebno je samo da R ostane ispod 1: mnoge mjere društvene udaljenosti ozbiljno koštaju ljude. Ljudi mogu ostati bez posla, poduzeća im mogu propasti, mogu izgubiti zdrave navike…
Možete zadržati R ispod 1 to se postiže s nekoliko jednostavnih mjera.
Graf 14: Stopa prenošenja virusa tijekom različitih stadija koronavirusa u pacijenata
Ovo je procjena kako različiti tipovi pacijenata reagiraju na virus, te njihova virulentnost. Nitko ne zna pravi oblik ove krivulje, ali smo prikupili podatke iz različitih članaka kako bismo otprilike pokazali kako ona izgleda.
Svaki dan nakon zaraze virusom, ljudi imaju određeni potencijal da zaraze druge. Zajedno, svi dani zaraze čine oko 2,5 zaraza u prosjeku.
Vjeruje se da se neke zaraze odvijaju tijekom asimptomatske faze. Nakon toga, kako simptomi postaju izraženiji, ljudi obično odlaze liječniku, dijagnosticira im se zaraza i njihova se zaraznost smanjuje.
Na primjer, u ranoj fazi, imate virus ali nemate simptome i stoga se ponašate normalno. Kada razgovarate s ljudima, širite virus. Kada dotaknete nos i zatim kvaku da biste otvorili vrata, zarazit ćete osobu koja će iza vas otvoriti vrata i zatim dotaknuti nos.
Kako se simptomi pojačavaju, to ste zarazniji. Onda, nakon što dobijete simptome, prestat ćete ići na posao, ostat ćete u krevetu, nositi masku ili otići liječniku. Što su simptomi izraženiji, više se društveno udaljavate i smanjujete širenje virusa.
Jednom kada ste hospitalitirani, čak i da ste vrlo zarazni, ne širite virus jer ste u izolaciji.
Tu se vidi uspješnost mjera u zemljama kao što su Singapur ili Južna Koreja:
– Ako se stanovništvo masovno testira, zaraženi pojedinci mogu biti identificirani i prije pojave simptoma, nakon čega ih se stavlja u karantenu u kojoj ne mogu širiti zarazu.
– Ako je stanovništvo poučeno kako rano prepoznati simptome, smanjuju broj dana „u plavom“ i zaraznost općenito.
– Ako se zaražene izolira čim pokažu simptome, zaraze iz narančaste faze nestaju.
– Ako je populacija educirana o držanju fizičkog razmaka, nošenju maski, pranju ruku i dezinficiranju prostora, virus se manje širi.
– Tek ako ovo zakaže potrebne su oštrije mjere socijalnog distanciranja.
Isplativost ulaganja (ROI) u socijalno distanciranje
Ako je uz sve ove mjere debelo prekoračujemo R=1, moramo ograničiti prosječan broj ljudi koji svaka osoba sretne.
Neki od jeftinijih načina da se to postigne su na primjer zabrana događanja na kojima se okuplja veći broj ljudi (npr. 50 ili 500) ili rad od kuće kada je to moguće.
Drugi su načini ekonomski, društveno i etično mnogo skuplji, kao što su, na primjer, zatvaranje škola i sveučilišta, traženje od cijelog stanovništva da ostane doma ili zatvaranje poduzeća.
Ovaj je graf izmišljen jer još ne postoji. Nitko nije proveo dovoljno istraživanja o ovoj temi niti objedinio sve ove mjere na način da bi se mogle usporediti.
Nažalost, jer je to najvažniji graf koji bi političarima trebao za donošenje odluka. To je ono o čemu zapravo razmišljaju.
Tijekom razdoblja čekića političari žele, kroz mjere koje stanovništvo može podnijeti, što je više moguće spustiti R. U provinciji Hubei R je snižen na 0,32. Nama to možda neće biti potrebno: dovoljno će biti 0,5 ili 0,6.
Ali tijekom razdoblja plesa R-a, najbolje bi bilo da R dugoročno ostane što bliže 1. Ovakva mjera sprječava nove pojave virusa i otklanja potrebu za najoštrijim mjerama za njegovo širenje.
To znači, bez obzira na to žele li svjetski vođe to čuti ili ne, ono što treba učiniti je slijedeće:
· Navesti mjere smanjivanja R-a
· Shvatiti prednosti njihove primjene: smanjenje R-a
· Razumjeti njihovu ekonomsku, društvenu i etičnu cijenu
· Poredati inicijative prema trošku i koristima
· Odabrati one koje najviše smanjuju R prema 1, a pri tome stvaraju najmanji trošak
Isprva neće previše vjerovati ovim brojkama, ali to je tek način njihovog razmišljanja.
Ono što trebaju napraviti je formalizirati proces: razumjet da je ovo igra brojki u kojoj je najvažnije shvatiti gdje je R trenutačno, kako koja mjera utječe na smanjenje R-a te društvenu i ekonomsku cijenu tih mjera.
Tek onda će biti u stanju racionalno odlučiti o mjerama koje moraju primijeniti.
Zaključak: kupimo si vrijeme
Koronavirus širi se skoro posvuda, 152 države imaju zabilježene slučajeve zaraze i ovo je utrka s vremenom. Ali ne mora biti tako: postoji jasan način kako možemo pristupiti ovoj situaciji.
Neke zemlje, naročito one nemaju veliki broj zaraženih, trenutno se pitaju: može li se ovo dogoditi i nama? Odgovor na to je: već vam se događa, samo još niste primijetili. Kada broj zaraženih znatno poraste, zdravstveni će sustav države biti u gorem stanju nego što je onaj bogatijih zemalja sa jakim zdravstvom. Bolje spriječiti nego liječiti, mjere treba poduzeti odmah.
Za zemlje koje već imaju veliki broj zaraženih mogućnosti su jasne.
S jedne strane, zemlje se mogu odlučiti na mjere ublažavanja i izazvati epidemiju, preopteretiti zdravstveni sustav, prouzročiti milijune smrtnih slučajeva te osloboditi nove mutacije virusa.
S druge strane, zemlje se mogu boriti. Mogu se zatvoriti na nekoliko tjedana i dobiti na vremenu, izraditi informirani plan djelovanja te staviti virus pod kontrolu dok ne pronađemo cjepivo.
Zemlje diljem svijeta, uključujući SAD, Ujedinjeno Kraljevstvo i Švicarsku, odlučile su se za strategiju ublažavanja.
To znači da odustaju od borbe. Vide zemlje koje su se uspješno oduprle virusu i kažu: „Mi to ne možemo učiniti!“
Što bi bilo da je Churchill rekao takvo nešto? „Nacisti su već u Europi, ne možemo se boriti, hajdemo jednostavno odustati.“ Ovo danas čine mnoge zemlje svijeta. Ne daju vam šansu da se borite s ovim, morate to zahtjevati sami.