Kako smo već više puta pisali na Indexu, zarazna bolest nije opasna samo ako je jako smrtonosna. Naprotiv, neke pandemije s najvećim brojem žrtava u svijetu uzrokovali su virusi koji nisu spadali u kategoriju najubojitijih.
Poznati primjer su ospice čiji letalitet (CFR) nije osobito visok – kreće se negdje od 0,05% u razvijenim zemljama do oko 6% u nerazvijenijim, siromašnim. No prije uvođenja cijepljenja ospice su u svijetu u epidemijama koje su se javljale svakih nekoliko godina odnosile oko 2,6 milijuna života. Jedan od razloga je to što su iznimno zarazne.
S druge strane spektra nalazi se ebola, koja je vrlo smrtonosna, ali nije jako zarazna i vrlo jasno pokazuje simptome tako da se njezino širenje može relativno lako pratiti i suzbijati. Ona nikada nije uzrokovala epidemije velikih razmjera. Najveća zabilježena proširila se od 2014. do 2016. u 10-ak zemalja u kojima je odnijela 11.325 života.
Svojstva bolesti određuju prioritete u odgovorima javnog zdravstva
Dakle, koliko je neka zarazna bolest opasna, ovisit će o brojnim faktorima, uključujući smrtnost i zaraznost, a prioriteti zdravstvenih politika definirat će se u skladu sa sljedećim ključnim čimbenicima:
A) Koliko ljudi je zahvaćeno ili može biti zahvaćeno bolešću
B) Koje su posljedice bolesti, što podrazumijeva smrtnost, invaliditet, patnju bolesnika, posljedice za obitelji, ekonomske posljedice (bolovanja, troškovi liječenja i sl.), društvene posljedice (pravednost, stigmatizacija i sl.) itd.
C) Koliko se lako možemo zaštititi od bolesti (primjerice, imamo li lijekove i cjepiva ili ne).
Uobičajeno se zdravstvene politike u tom kontekstu ravnaju jednostavnom, ali korisnom formulom:
Prioritet = A x B x C
Dakle, u odgovorima sustava treba balansirano voditi računa o tri navedena čimbenika kako bi ishod bio najpovoljniji.
SARS-CoV-2 je mnogo zarazniji nego što se mislilo
Dosadašnje studije pokazivale su da je covid-19 relativno zarazna bolest. Njezin bazni broj reprodukcije R0, koji govori koliko će ljudi u prosjeku zaraziti jedna bolesna osoba, bio je procijenjen na oko 2,5.
Međutim, jedno novo istraživanje s kojim je jučer izašao američki Centar za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) pokazalo je da je SARS-CoV-2 mnogo zarazniji, odnosno da je njegov R0 = 5,7. To znači da jedna osoba za trajanja bolesti u prosjeku zarazi gotovo šestero ljudi. Jedan od faktora koji su se promijenili od prvih studija jest trajanje inkubacije. Naime, pokazalo se da ona traje značajno manje nego što se u početku mislilo, što ostavlja više vremena za širenje virusa. Drugi je procjena udjela ljudi koji su zaraženi, ali nisu identificirani; koji su prošli ispod radara.
Za usporedbu, najzaraznija poznata bolest su ospice koje imaju R0 = 15 – 18. R0 sezonske gripe je u prosjeku oko 1,4, a španjolske gripe, koja je 1918. i 1919. odnijela između 50 i 100 milijuna života i smatra se najubojitijom pandemijom novijeg doba, procijenjen je na 1,4 do 2,8.
Zaraznost bolesti može se smanjivati na različite načine, među ostalim mjerama izolacije, prirodnim prebolijevanjem i cijepljenjem. Kada je populacija procijepljena ili je stekla imunitet, više ne govorimo o R0, već o – Re ili Rt ili ???.
Kada se R0 smanji na manje od 1, što znači da jedna bolesna osoba tijekom trajanja bolesti u prosjeku uspijeva zaraziti manje od jedne zdrave osobe, zaraza jenjava i prestaje se širiti. Budući da je R0 novog koronavirusa značajno veći nego što se mislilo, jasno je da će i mjere za njegovo suzbijanje morati biti rigoroznije. Među ostalim, jasno je da će biti teže postići kolektivni imunitet koji se računa po formuli:
Kolektivni imunitet = R0 – 1/ R0
Ako je R0 za covid-19 uistinu 5,7, iz formule proizlazi da će oko 80% populacije trebati preboljeti bolest i razviti imunitet ili biti procijepljeno kako bismo imali kolektivnu zaštitu. Ovo drugo će vjerojatno biti teško ostvariti, osobito ako će virus brzo mutirati ili ako cjepiva neće biti jako učinkovita. Nove studije, o kojima će biti riječi u narednom poglavlju, dovode u pitanje čak i zaštitu prebolijevanjem.
Niske razine antitijela kod preboljelih
Jedno novo, preliminarno istraživanje, objavljeno u ponedjeljak na platformi Medrxiv.org, koje su proveli šangajski znanstvenici pokazalo je da neke osobe koje su preboljele covid-19 imaju vrlo niske razine antitijela te da ih neke čak uopće nemaju.
Tim sa Sveučilišta Fudan istražio je uzorke 175 osoba koje su otpuštene iz Shanghai Public Health Clinical Centra nakon što su preboljele covid-19. Analiza je pokazala da je čak jedna trećina imala iznenađujuće niske razine antitijela te da kod nekih testovi uopće nisu uspijevali otkriti antitijela.
Antitijela su proteini koji se stvaraju u plazma-stanicama imunološkog sustava, a djeluju tako da se vezuju za molekule na virusu i sprječavaju njihov ulazak u stanicu ili pak označavaju viruse za napad obrambenog sustava.
Niske razine antitijela uglavnom su zabilježene kod mladih ljudi koji su bolest preboljeli uz blage simptome. Kod trećine su sudionika titrovi, kojima se mjeri prisutnost antitijela, bili toliko niski da antitijela vjerojatno ne bi pružila nikakvu zaštitu od zaraze.
Desetero pacijenata obuhvaćenih studijom nije pokazalo da ima ikakve razine antitijela iako su imali simptome bolesti, poput suhog kašlja i povišene temperature. Znanstvenici pretpostavljaju da se njihov organizam od virusa zaštitio T-stanicama ili citokinima ili prirođenom imunošću.
Zanimljivo je da je istraživanje pokazalo da razine antitijela rastu sa starošću pacijenata. One su bile tri puta više u dobnoj skupini između 60 i 85 godina nego u skupini između 15 i 39 godina.
Iz ovih nalaza moguće je pretpostaviti da će biti teže razviti kolektivni imunitet u populaciji. No, to tek treba istražiti jer postoji mogućnost da se razvijaju druga blokirajuća protutijela. Osim toga, postoje drugi vidovi imunosti koji se zbog svojih specifičnosti teško detektiraju u klinici, ali ipak funkcioniraju.
Autori studije preporučuju da znanstvenici koji rade na cjepivima uzmu u obzir ovaj problem. Također se postavlja pitanje koliko će učinkovita i za koje razdoblje biti cjepiva koja će biti razvijena.
Virus ne pokazuje izražene osobine sezonalnosti
Cijeli svijet, osobito stanovnici sjeverne polutke, nadali su se da bi pandemija covida-19 mogla jenjati s dolaskom toplijeg vremena. Naime, brojni virusi koji uzrokuju infekcije dišnih putova i prenose se kapljičnim putem, što uključuje viruse gripe, ali i prehlade, od kojih neke uzrokuju koronavirusi, pokazuju izražena svojstva sezonalnosti. Te se bolesti sele s polutke na polutku i lakše se šire za hladnog i suhog vremena.
Neke razloge za ovu sezonalnost već smo objasnili na Indexu u tekstu ‘Svi se nadaju da će toplo vrijeme zaustaviti koronu. Hoće li zaista biti tako?’ pa ih ovdje nećemo sve u detalje ponavljati. Navedimo samo da je jedan od mogućih razloga to što za hladnog vremena ljudi više borave u kućama u bližim kontaktima. Drugi je taj što se kapljice kojima se širi virus mogu duže zadržati u zraku kada je vrijeme hladno i suho. Kada je ono toplo i vlažno, na kapljicama se nakuplja više vodene pare iz zraka te one brže postaju teške i padaju na tlo. Konačno, UV zrake sunca djeluju razorno na genski materijal patogena, što uključuje viruse.
No kada su virusi novi i jako zarazni, kao što je SARS-CoV-2, njima nisu potrebne posebne pogodnosti da bi se širili. Zbog toga se oni uspijevaju širiti čak i kada okolnosti nisu optimalne.
To je potvrdila jedna nova kineska znanstvena studija. Ona je pokazala da porast prosječne temperature uglavnom pozitivno korelira s brojem slučajeva covida-19 (grafikon gore) te da nema dokaza da bi širenje moglo prestati s dolaskom ljeta.
Američki znanstvenici nedavno su uputili otvoreno pismo Bijeloj kući u kojem su ustvrdili kako se ne čini da će koronavirus nestati dolaskom toplijeg vremena kako je to najavljivao američki predsjednik Donald Trump.
U pismu napominju da čak i ako toplije vrijeme utječe na virus, taj utjecaj neće biti izražen budući da je jako malo ljudi u svijetu dosad postalo imuno na virus.
„Postoje neki dokazi koji ukazuju na to da se koronavirus može sporije prenositi u okruženjima s višom temperaturom i vlagom. Međutim, s obzirom na globalni nedostatak imuniteta, ovo smanjenje učinkovitosti prijenosa ne može dovesti do značajnog smanjenja širenja bolesti bez pridržavanja strogih mjera“, navodi se u pismu.
Grafikon pokazuje porast smrtnosti (crna krivulja) u 2020. s dolaskom covida-19 u odnosu na prosječnu smrtnost u Madridu u isto doba
Kombinacija svojstava covida-19 je vrlo opasna
Uz sve navedeno treba uzeti u obzir studije koje su pokazale da je covid-19 čak 15-ak puta smrtonosnija bolest od sezonske gripe. Primjerice, jedna studija objavljena 30. ožujka u uglednom časopisu Lancet pokazala je da je smrtnost, odnosno letalnost covida-19 oko 1,38%, s time da rizik raste s godinama pacijenata.
Zanimljivo je da je prema tom radu smrtnost od covida-19 veća od smrtnosti gripe već u dobi od 30 godina na više. Za usporedbu, CFR sezonske gripe manji je od 0,1%.
Također treba imati na umu da covid-19 mogu širiti i asimptomatski pacijenti te da je prijavljeno više slučajeva superširitelja koji mogu zaraziti daleko veći broj ljudi od očekivanog.
Konačno, covid-19 u velikom udjelu od oko 12% uzrokuje teške kliničke slike zbog kojih se pacijenti moraju hospitalizirati u odjelima za intenzivno liječenje. Oko 5% oboljelih trebat će respiratore. To uzrokuje usporavanje i zakrčenje zdravstvenog sustava te, eventualno, i njegov kolaps koji za posljedicu ima da brojni bolesnici svih dobi – i mladi i stari – umiru od drugih bolesti koje su u normalnim okolnostima relativno lako izlječive (grafikon gore). Ovo je već došlo do izražaja u više zemalja, osobito u pokrajini Hubei u Kini, u Italiji, Španjolskoj i SAD-u.
Ne ulazimo u fazu popuštanja, nego više razine upravljanja
Sve navedeno jasno pokazuje da borbu protiv covida-19 neće biti lako dobiti te da bi ona mogla potrajati.
Ta borba donosi i potpuno drugačiju doktrinu. Dok su voditelji zdravstvenih politika u prvoj fazi donosili samo odluke o tome kako spriječiti proširenost bolesti (naše A s početka teksta), sada u odlučivanje sve više moraju uključiti i dimenzije posljedica koje primarno žele spriječiti – (naše B), odnosno odabrati intervencije koje su dostupne ili prihvatljive za društvo, a to je C. Do sada smo bili u fazi kriznog odlučivanja i upravljanja koje se uglavnom bavi čimbenikom A i restrikcijama. Sada moramo prijeći u fazu upravljanja u vremenu krize, a u njemu je ključno odrediti prioritete i glavne intervencije.
Drugim riječima, ne ulazimo u fazu opuštanja, već fazu djelovanja na višoj razini.